나는 미국 의료 민영화의 역사, 한국 의료 민영화의 현실 이 두 가지를 말하고자 한다. 미국이 의료 민영화의 천국, 돈 없으면 죽어야 하는 나라라는 것은 안재욱 씨나 재미 동포들이 많이 알려 줘서 잘 알고 있을 것이다. 그런데 ‘왜 그렇게 됐지?’ 하는 것은 잘 모르기 때문에 그 점을 말하고, 한국이 미국처럼 안 되려면 어떻게 할 것인지, 한국 정부는 어떤 방향으로 가려고 하는지를 말하겠다.

그래프를 간단히 보고 한국과 미국이 어디에 속해 있는지 보겠다. 의료 보장률 그래프에서 맨 왼쪽을 찾아 보자(그래프1 참조). 멕시코, 미국, 한국 이렇게 나온다. 미국이 국가에서 보조해 주는 게 45퍼센트니까 굉장히 낮다. 의료비가 1백만 원이 나오면, 미국은 55만 원을 내고 한국은 45만 원을 내면 된다는 뜻이다. 하지만 미국이 다른 나라에 비해 의료비가 5배 정도 되기 때문에, 다른 나라의 10배나 20배 정도 내야 하는 것이 문제다.

다음은 공공부문 비중이다(그래프2 참조). 이것도 잘 아는 그림일 텐데 OECD 평균 공립 병원 비율이 73퍼센트쯤 된다. 그런데 우리 나라는 10퍼센트이다. 이게 공공 병상 기준인데, 공공 병원 숫자로 하면 한국은 더 낮아서 지금 5퍼센트대로 떨어져 있다. 이것도 [OECD 평균은] 약 73퍼센트쯤 된다. 의료 보장률로 73퍼센트쯤 되고 공립 병원율도 73퍼센트쯤 된다.

캐나다·벨기에·노르웨이·덴마크 같은 나라로 가면 사립 병원이 거의 없다시피 한다. 어느 정도로 없느냐? 사립 초등학교만큼이나 없다. 우리 나라에서 사립 초등학교는 1.4퍼센트이다.

[공립 병원이] 70~80퍼센트 정도 되는 나라가 대부분이다. 독일 같은 나라들이 [공립 병원이] 좀 적긴 하지만, 이런 나라에서는 사립 병원이 비영리 병원인 경우가 많다. 주인이 누군지도 모르고 아주 오래된 병원들이다. 그래서 공립 병원들과 거의 유사하게 행동하는 경우가 많다. 미국, 한국, 일본 정도가 예외라고 할 수 있다.

한국이 특히 예외이다. 90퍼센트가 사립이다. 그래서 공립 병원이 사립 병원을 따라간다. 내가 전남대병원에서 강연하면서 전남대 의대생들한테 광주에서 가장 큰 공립 병원이 어디냐 하고 물어 봤더니 광주의료원부터 시작해서 온갖 얘기가 나오더라. 전남대병원이라는 얘기는 한참 있다 나왔다. 왜 전남대병원이 공립 병원인지 모르냐 하면, 다른 사립대 병원과 국립 병원이 차이가 없기 때문이다. 특히 우리 나라 국립대학교 병원은 사립 병원과 거의 유사하게 행동하기 때문에 사실상 국공립 병원들은 사립 병원을 따라가고 있다는 것이다.

미국의 의료 민영화 역사는 아주 간단히 말해 건강보험제도 도입이나 의료와 의료제도의 국유화에 실패한 역사라고 보면 된다. 어떻게 실패했는지를 간단히 살펴보면, 크게만 따져도 다섯 번쯤 실패했다. 오바마가 의료개혁을 통과시키면서 1백 년 만에 의료 개혁이 성사됐다는 얘기가 나왔다. 미국에서는 1910년대부터 전 국민 건강보험제도 도입을 시도했었기 때문이다.

미국의 의료 민영화

첫 번째 실패는 노동운동이 초기에 발흥하던 제1차세계대전까지의 시기인데, 이때 러시아 혁명의 영향 등으로 건강보험 도입을 시도했지만 이때까지는 운동의 힘이 약했다.

두 번째 실패가 결정적이었다. 뉴딜 정책 속에서 미국 노동운동이 크게 부흥했다. 미국의 AFL-CIO[미국노동동맹-산별회의]가 이때는 상당히 전투적이었기 때문에 사회보장 요구를 상당히 밀어붙였다. 그런데 결정적인 [약점으로] 얘기할 수 있는 것은 미국 정당 운동에 ‘노동’ 자가 붙은, 또는 ‘사회’ 자가 붙은 [대규모] 정당이 없었다는 점이다. 그리고 제2차세계대전이 시작되면서 미국 자본의 엄청난 노동[운동] 탄압, 사회주의 운동 탄압, 그에 따른 노동운동의 약체화 등이 진행되면서 결국 이때도 따내지 못했다.

세 번째는 1960년대 흑인 민권 운동, 여성 운동, 반전 운동이 쭉 성장했던 때이다. 이때 그나마 정부가 65세 이상 노년을 보장해 주는 메디케어와 저소득층을 보장해 주는 메디케이드 등이 도입됐다. 그러나 당시 민권 운동이 노동운동과 결합되지 못했고 좌파 운동이 여전히 미약했다는 점 등이 한계로 작용하면서 전 국민 의료보험은 실패했다고 볼 수 있다.

네 번째 개혁은 클린턴 개혁인데 이것도 실패했다.

다섯 번째 개혁이 오바마 케어이다. 이게 1백 년 만의 의료개혁이라고 이야기하지만, 사실은 중간에 몇 번 더 있었다. 1960년대에 케네디가 전 국민 의료보험 도입을 주장했다. 그러자 공화당의 닉슨이 이에 대항하기 위해 공약으로 내민 것이 민간의료보험 강제 가입, 공적건강보험의 경쟁이었다. 그런데 이번에 오바마가 내민 것이 바로 그 닉슨의 공약이었다. 얼마나 후퇴했는지 알 수 있다. 전 국민 건강보험을 주장하는 미국의 그룹들이 그렇게 강경한 그룹도 아니고 의사 그룹 정도 되는데, 내가 속한 보건의료단체연합 정도의 그룹이랄까, 아니면 그보다 더 온건한 단체이다. 그런 단체들조차도 토론 석상에 부르지 않았다. 다시 말해, 전 국민 의료보험은 아예 안 된다는 것이다.

역사를 조금 더 들어가 보면 HMO라는 게 있다. HMO는 미국에서 굉장히 특이한 거다. HMO의 정식 명칭은 Health Maintenance Organization인데, 건강관리기구라고 번역할 수 있다. 사실은 병원·보험 복합기업이다. 1970년대에 돈이 너무 많이 드니까 돈을 좀 줄여 보자는 발상에서 출발했다. 당시 백악관 자문 존 에릭먼이 의료서비스를 적게 제공하는 만큼 인센티브를 주는 제도를 만들면 알아서 적게 공급할 것이라며 이 제도를 제안했고, 닉슨이 좋다고 해서 통과됐다는 설이 돌고 있다.

그렇게 해서 HMO를 널리 퍼트렸다. 25인 이상 사업장에게 기존 민영보험에 들지 HMO에 들지 선택하라 하고는 세제 혜택을 줬다. HMO는 1970년대 닉슨 때 도입돼 1980년대부터 1990년대 말까지 급격하게 성장했다. 그리고 처음에는 비영리 HMO가 많았지만, 1990년대 말 무렵엔 영리 HMO가 62퍼센트에 이르렀다. 2000년대쯤 되면 [전체 HMO의] 70퍼센트 이상이 영리 HMO였다. 그리고 비영리 HMO라고 할지라도 영리 HMO와 큰 차이가 없는 것들이 생기게 된다.

미국 의료제도를 보면 의료 공급제도가 굉장히 복잡하다. HMO도 나오지만 PPO도 나오고 POS도 나오고 최근에는 CDH도 나오는 등 굉장히 복잡하다. HMO는 주치의를 찾아가서 그다음에 전문의를 찾아가는 제도이고, PPO는 자기가 전문의를 직접 찾아갈 수 있는 제도라고 이해하면 될 것이다. POS는 그 사이에 있는데 HMO랑 거의 비슷하다. 그리고 PPO도 크게 다르지는 않다.

전체적으로 말해, 1980년대 중반 정도까지는 일반적인 민영보험이 많았다가 민영보험과 병원이 계약해 거대 의료 기업이 탄생하는 것이 미국의 의료 민영화 역사이다. 그 과정에 닉슨에서 시작해 레이건, 부시 정권으로 이어진 복지 재정 삭감이 있다. 이 과정에서 거대 의료 기업의 탄생이 촉발됐다. 복지 재정의 삭감을 위해 만들어 놨는데 실제로는 의료 비용이 더 많이 들었다. 그 부담은 연방 정부나 주 정부가 아니라 개인이 질 수밖에 없다. 민영화의 전형적인 황당한 사례가 미국의 경험이라고 할 수 있다.

다른 한편, 1980년대에 비영리 병원들이 영리 병원으로 넘어가는 경우가 많이 생겼다. 이것도 복지 재정이 삭감돼 비영리 병원에 대한 세제 혜택이 축소됐기 때문이다. 그래서 1975년부터 2000년까지 영리 병원이 쭉 늘어나 2000년 무렵 영리 병원이 13퍼센트 정도나 된다. ‘별로 안 늘었네, 미국이 영리 병원 천국인 줄 알았는데 13퍼센트밖에 안 되네’ 하고 할 수 있지만, 문제는 영리 병원이 돈을 엄청 많이 벌어가는 시스템이라 비영리법인이 몇 년 사이에 그것을 똑같이 따라간다는 점이다.

뱀파이어 효과

이런 것을 뱀파이어 효과라고 한다. 예컨대 강남이 선행학습을 하면 다른 데가 결국 1~2년 사이에 그것을 똑같이 따라 하게 된다. 노원구가, 그 다음에는 대전이 따라 하는 식으로 전국으로 확산된다. 의료도 똑같은 효과를 낸다. 그래서 영리 병원이 13퍼센트이지만 사실상 비영리 병원도 영리 병원이랑 비슷하게 된다. 그중 하나가 [비영리 병원이] 영리 자회사를 갖는 것이다.

비영리 병원이 영리 자회사를 가지면 영리 병원과 비슷하게 된다고 지적한 곳이 미국의 회계감사원, 우리 나라로 치면 감사원이다. 1980년대에 비영리 병원이 영리 자회사를 너무 많이 가지면서, 엄마는 비영리인데 자식은 영리인 모순적인 구조의 비영리 병원이 전체 비영리 병원의 24퍼센트가 됐다. ‘비영리 병원을 들여다 보니 돈을 많이 받고 부당 청구도 많이 하고 도심에 집중돼 있어, 결국 영리 병원하고 똑같이 놀더라. 그래서 규제해야 한다’고 회계감사원이 주장할 정도였다. 그래서 일부 주에서는 실제로 영리 자회사를 규제했다. 의사들이 주인이 되는 영리 자회사를 만들지 말라고 했더니, 플로리다 주에서는 영리 자회사가 싹 다 없어졌다는 얘기가 나온다. 우리 나라에서도 의사들의 영리 자회사 주식 보유를 금지하면 영리 자회사가 안 생길 가능성도 있다고 생각한다.

그런데 미국 영리 병원이 13퍼센트밖에 안 되지만 엄청나게 떼돈을 번다. 미국의 영리 병원 체인은 대개 10년 내지 15년 만에 4~5개로 줄어들고 다 정리가 됐다. 처음에는 의사들이 자기들끼리 주식 나누고 조그만 영리 병원을 세워서 돈 많이 벌겠다고 좋아했는데, 다 거르고 걸러져서 사모펀드나 대형 자본들이 영리 병원 체인을 장악하는 데 15년쯤 걸렸다. 우리 나라는 얼마나 걸릴까? 영리 병원이나 영리 자회사가 허용되면 미국보다 더 빠를 것이다. 미국은 전체 3억 인구에 각 주마다 인구가 다른데도 15년 정도가 걸렸는데, 우리 나라는 거대 재벌들이 있고 하니 더 빨리 정리되지 않을까 하고 생각한다.

그런데 오바마 케어가 좀 웃기는 것이 오바마 케어를 시행하고 나니까 대형 영리 병원 체인들의 주가가 확 올라갔다. 왜냐? 민영보험에 들어야 하고 공급 체계는 여전히 HMO인 상황에서, 보험이 없던 사람들을 보험에 가입시켜 주니까 어떻게 되겠는가? 대형 영리 병원들의 주가가 1백45.4퍼센트 상승했다. 공급 체계와 민영보험 체계를 놔두고 부분적 개혁을 했을 때 어떤 왜곡이 벌어지는지 보여 준 것이다.

영리 병원이 비영리 병원보다 굉장히 비싼 반면, 사람은 더 많이 죽는다. 2퍼센트 많이 죽는데, 미국 전역으로 보면 1만 3천 명 정도 더 죽는 거다. 무지막지하다. 보험도 메디케어 같은 국가보험은 우리 나라와 비슷하다. 우리 나라 건강보험공단의 경우 행정 비용이 2~3퍼센트 정도 든다. 미국에 청십자라고 비영리 보험에서 영리 보험으로 전환한 보험회사가 있다. [행정 비용이] 16.3퍼센트에서 26.5퍼센트로 뛰었다. 국가가 운영하는 보험과 삼성이 운영하는 보험의 마진율을 따지는 것은 너무 뻔한 일인데, 미국에서 아주 잘 드러난다.

미국 의료 민영화의 또 한 사례는 제약회사이다. 제약회사들이 떼돈을 버는데, 〈포츈〉 선정 5백대 기업에 제약기업이 10곳쯤 있다. 이 제약회사 10곳의 이윤을 합치면 나머지 5백대 기업보다 더 많을 때가 있다. 2008년 불황 때 5백대 기업의 평균 순이익률이 0.8퍼센트 정도 나왔다. 그런데 제약회사는 19.3퍼센트라는 놀라운 순이익률을 보였다. R&D에 많이 투자하기 때문에 약값이 비싸다고 주장하지만, R&D에 13퍼센트를 투자하는데 마케팅 비용에는 35퍼센트를 투자한다. 실제로 약을 만드는 데는 27퍼센트밖에 들지 않고 이익이 18퍼센트이다.

“아버지의 꿈은 복지국가였다”?

박근혜 대통령이 2009년에 이렇게 말했다. “아버지의 꿈은 복지국가였다.” 이렇게 얘기하면서 근거를 든 게 건강보험 도입이었다. 실제로 1977년에 건강보험이 도입됐다.

그런데 주의해야 한다. 5백 인 이상 사업장 노동자에게만 적용됐고 1979년에 3백 인 이상 사업장 노동자에게 적용됐다. 국가는 전혀 돈을 대지 않았다. 심지어 건강보험 사무실이 전경련 회관 내에 있었다. 국가는 전혀 돈을 안 내고 기업이 노동조합 대신 건강보험 조합으로 노동자들을 회유하라는 것이었다.

이것을 제대로 된 건강보험으로 만들고 국가가 돈을 대는 건강보험으로 만든 것이 1987년이었다. 그게 농촌도시 지역보험이 된 것이다. 1977년에 만들어진 대기업 중심의 건강보험 노동자들이 만든 것이 한국노총 소속이고 1987년 이후 만든 지역보험 노동자들이 결성한 노조가 사회보험노조이다. 이쪽은 민주노총 소속이다. 두 노조가 굉장히 대립하는 데는 이런 역사적 이유가 있다. 최근에 두 노조가 통합과정 중이긴 하다. 어쨌든 1987년 6월 항쟁과 노동자 대투쟁이 일어나면서 드디어 국가가 돈을 대는 건강보험이 탄생했다.

전 국민 건강보험을 도입하게 한 주체가 누구였냐? 1987년 6월 항쟁과 노동자 대투쟁이 없었다면 우리 나라에서 전 국민 건강보험제도는 도입되지 못했다. 그러니 우리 나라 건강보험 제도의 아버지는 박정희가 아니라 노동자와 민중이라는 점을 분명히 해야 한다.

그런데 이때 공공 병원을 증가시키거나 사립 병원을 통제하지 않았다. 그리고 2001년 사회운동이 의료보험 통합을 이뤄내지만, 이때도 제대로 하지 않아 공공 병원을 증가시키지 않았다. 그래서 어떻게 됐는가? 1980년대 말~1990년대 초에 아산병원, 삼성병원 같은 재벌 병원들이 진출하게 된다. 건강보험을 확대해 사람들이 병원에 많이 가는 상황에서 공급 부분을 정부가 책임져야 하는데 안 지면 어떻게 되는가? 당연히 자본이 들어오게 된다. 그나마 30퍼센트 정도 공공 병원을 유지하다가 재벌 병원이 들어오면서 공공 병원이 10퍼센트 수준으로 떨어졌다. 2000년대 초반만 해도 18퍼센트 정도가 됐는데, 김대중과 노무현 정부도 공공 병원에 투자하지 않아서 10퍼센트대로 떨어졌다. 이게 우리 나라 의료 민영화의 한 모습이다.

그리고 박정희의 유산 중 하나가 정부가 돈을 안 대는 것이다. 흔히 우리 나라가 보험료가 낮아서 건강보험 보장성이 낮다고 하는 사람이 있다. 한국이 낮긴 낮다. 사회보장으로 내는 세금 자체가 OECD 평균에 비하면 낮다. 그러나 노동자가 내는 부분과 기업가가 내는 부분을 보면 기업주가 다른 나라에 비해서 GDP의 약 3퍼센트 정도를 덜 낸다. 그리고 노동자는 0.7퍼센트를 덜 낸다.

건강보험료를 올리고 국민연금 보험료를 올려야 한다고 여러 사람들이 주장한다. 그런데 누가 어떻게 올려야 하는가? GDP의 3퍼센트인 39조 원 정도는 기업이 내야 한다. 기업이 OECD 평균만큼만 보험료와 연금을 부담하면 어느 정도를 보장할 수 있을까? 반값 등록금 하는 데 5조 원이다. 무상의료를 한다고 해도 13조~14조 원이 든다. 등록금 반값이 아니라 [무상으로] 해도 10조 원이 든다. 그러면 24조 원이다. 그래도 16조 원이 남는다. 무상보육은 6조 원 정도 든다. 그래도 10조 원이 남는다. 우리 나라 기업주가 얼마나 돈을 안 내는지 알 수 있다. 그러면서 무상의료, 무상교육 하면 세금 폭탄이라고 한다. 당연히 세금 폭탄이다. 누구에게 떨어지냐? 기업주에게 떨어진다. 이 얘기를 왜 하느냐? 박정희 시절 정부가 돈을 하나도 안 냈던 유산들이 지금까지 사회보장과 건강보험에 남아 있는 것이다.

이제부터 박근혜 정부가 뭘 어떻게 할 것인지를 간단히 말하겠다.

앞에서 말했듯이 엄마는 비영리 병원인데 아들은 영리 회사로 만들겠다는 것이다. 그리고 엄마 병원이 아들의 자산에 30퍼센트 투자해 주겠다고 말한다. 그리고 투자하는 돈은 엄마 병원에 고스란히 돌아가기 때문에 엄마 병원의 의료법은 정상화된다고 이야기한다.

그런데 미국에서 실제로 일어난 일들은 어땠는가? 영리 자회사를 만들어 줬더니 돈은 거기서 벌고 돈을 벌면 영리 자회사로 빠져 나가고 손해를 보면 그것은 엄마 병원에다 넘겨 버렸다. 즉, 우리가 민영화에서 흔히 보는 ‘이익의 사유화와 손실의 사회화’, 이익은 다 가지고 손해는 환자들이나 비영리 병원에 떠넘기는 일들이 발생했다. 한국에서도 그런 일이 발생할 것은 너무나 뻔하다.

그럼 영리 자회사는 어떤 범위로 할 수 있는가? 임상실험도 영리 자회사로 한다고 한다. 의약품 개발도 영리 자회사로 한다고 하고. 의료 기기도 영리 자회사로 한다고 하고. 식품을 판다고 하고, 의류 및 생활용품, 수영장, 헬스클럽 이런 모든 사업을 영리 자회사가 할 수 있게 한다는 것이다. 간단히 말해 병원만 빼고 나머지는 다 영리로 하겠다는 것이다. 심지어 병원에서 건물 임대업까지 하겠다고 한다. 병원에서 건물 빼고 의료기기 빼고 의약품 빼면 뭐가 남는가. 환자하고 의료진하고 의사, 간호사, 노동자만 남는다. 그래서 그럼 왜 인력 파견업체는 안 하냐고 물어 봤다. 지금은 안 하고 나중에 하겠다는 대답을 들었다. 결국은 다 하겠다는 것이다.

영리 자회사

진료 행위는 남는다? 그러나 진료 행위는 의약품과 의료기기를 가지고 하는 것이다. 법에 정의된 의료기기는 의약품을 제외한 모든 의료용품이다. 청진기도 의료기기이고 침도 의료기기이다. 손으로 마사지를 해 주지 않는 한, 모든 진료 행위는 의약품과 의료기기를 사용한다. 따라서 모든 진료 행위 자체가 영리 자회사에 포함될 수 밖에 없다.

그러면 영리 자회사는 더 많은 돈을 벌려고 하고 병원은 영리 자회사가 돈을 벌 수 있도록 더 많이 처방할 것이다. ‘침대는 과학이다’ 하는 얘기도 있는데 침대는 의학이라며 생활용품도 팔아 먹을 것이고. 침대만 의학이겠는가? 의자도 의학이고, 베개도 의학이고, 옷도 의학이다. 유산균도 팔아먹을 거고. 못 팔아 먹는 것이 없을 것이다.

거기다가 환자는 ‘이거 안 먹으면 제대로 진료받겠어’ 하는 생각이 들 테고, 이렇게 해서 병원 전체가 영리 자회사가 될 것이다. 게다가 아예 M&A[인수합병]까지 하게 해 준다니, 이건 체인화를 하겠다는 얘기로 들린다. 이게 올 하반기에 등장할 것이다.

아직까지 확인 안 된 의료 기술을 건강보험 적용 없이 그냥 하는 신(新) 의료 기술 평가 단축도 있다. 그중에 하나만 예를 들면, 줄기세포 치료가 있다. 그런데 줄기세포 치료 중에 암에 걸릴 가능성이 있다고 외국의 일부 학회가 경고한 것까지 이번에 단축 대상에 들어가 있다.

녹취 김종현

추천 소책자

박근혜의 의료민영화 무엇이 문제이고 어떻게 막을 것인가?

장호종 지음, 노동자연대, 3,500원